Имя пользователя:

Пароль:


Список форумов ОЛИВЬЕ ИЗ РАЗНЫХ ТЕМ Шоб вы нам были здоровы! Обструктивное апноэ Просмотров: 2711

Как работает APAP (авто-CPAP) и как настраивать диапазон давлений


Тайная причина многих болезней
  #1
Сообщение 26 Apr 2017, 12:18
Ursego Аватара пользователя
СОЗДАТЕЛЬ ТЕМЫ
Canada, Ontario
Город: Toronto
Стаж: 7 лет 4 месяца 28 дней
Постов: 10537
Лайкнули: 3378 раз
Карма: 33%
СССР: Днепропетровск
Пол: М
Лучше обращаться на: ты
Заход: 5 часов 49 мин назад

Как уже было сказано (см. Разновидности "машин сна"), в APAP-е поток воздуха не постоянный (constant), а с дозировкой, автоматически подстраиваемой (auto-titrating) в реальном времени. Задаётся не одно значение (как в CPAP), а промежуток: от такого-то (минимум) до такого-то (максимум). Девайс весьма и весьма высокотехнологичен и работает по умным алгоритмам, которые подстраивают давление в соответствии с дыханием пациента, но в пределах этого промежутка.

Если APAP обнаруживает ограничение воздушного потока (т.е. замечает, что поток начинает встречать сопротивление, вызываемое спадающейся глоткой), то он поднимает давление чтобы предотвратить возможное (или ликвидировать возникшее) перкрытие воздуховода. Как правило, до закупорки (т.е. обструктивного апноэ) дело не доходит - срабатывает "подпорка" из давления, созданного сипапом. Но иногда до полного спадения глотки всё-же доходит - потому, что аппарат очень осторожен при поднятии давления и предпочитает недобдеть, чем перебдеть. На первый взгляд может показаться, что это неправильно и APAP не справляется со своей задачей, но на самом деле это не так - просто принимаются во внимания соображения комфортности, а также тот факт, что слишком большое давление может привести к другой проблеме - центральному апноэ (о котором ещё пойдёт речь). Впрочем, возникшая обструкция (в отличие от случаев при отсутствии сипап-терапии) длится недолго, обычно 10-15 секунд, т.к. быстро обнаруживается умным алгоритмом, который сразу поднимает лечебное давление, и проблема решается - задолго до того, как началось бы удушье не будь аппарата.

Иногда бывает, что за одной закупоркой (которая была убрана давлением) вскоре наступает следующая, на которую сипап тоже реагирует повышением давления, и так может происходить несколько раз подряд - до тех пор, пока не будет найдено то давление, которое прекратит череду перекрытий воздуховода. Затем, когда страсти улеглись и опасность миновала, алоритм возвращает давление на "фоновый" уровень. Конечно, алгоритм мог бы сразу после первого случая резко "задрать" давление и случaи апноэ тут-же бы прекратились, но он не делает этого из соображений комфортности, ведь первого небольшого повышения вполне могло и хватить, что чаще всего и происходит.

"Фоновый" уровень непрерывно корректируется в зависимости от многих факторов. Алгоритм пытается держать его пониже для лучшей переносимости терапии, но если число случаев возрастает, то электонный мозг "понимает", что переборщил с понижением, и увеличивает давление. APAP как бы находится в постоянном поиске золотой середины - чтобы было как можно комфортней, но при этом было как можно меньше случаев апноэ.

Верхний график показывает, как повышается давление при обнаружении ограничения воздушного потока (которое отражено на нижнем графике), и падает, когда ограничение потока успешно устранено (т.е. падающие внутренние ткани возвращены на свое место). Диапазон ограничения потока составляет от 0 (дыхательные пути абсолютно открыты) до 1 (полностью заблокированы). Как видите, наихудший сценарий - это блокирование около 50% в течение очень короткого периода времени, поэтому никакого падения кислорода в крови не происходит:

Изображение

Как выставить диапазон давления

Самый большой диапазон, возможный в стандартном APAP - от 4 до 20 см. водного столба.

МИНИМУМ. Установленное минимальное давление - чисто вопрос комфорта. Когда-то мне было некомфортно засыпать со слишком низким нижним давлением - мне казалось, что маска мешает вдыхать без усилия, а относительно высокое давление делает вдыхание воздуха более лёгким физически (тогда я ещё не похудел, и лёгким при вдохе приходилось преодолевать сопродивление диаграгмы, прижимаемой тёжёлым животом - а тут такая физическая помощь в виде сипапа!). Поэтому мой диапазон давлений начинался снизу с 8, а порой и с 9. В этом видеоролике сказано: "Начальное комфортное давление может составлять от 4 до 11 гПа. Обычно при увеличении тяжести СОАС отмечается увеличение начального комфортного давления. Если начальное давление слишком низкое, то дискомфорт может быть настолько выражен (субъективная нехватка воздуха), что пациент отказывается от проведения СИПАП-терапии." Но затем я обнаружил, что комфортней идти спать с минимальным давлением (4) (это произошло после того, как мой вес начал резко падать благодаря периодическому голоданию). Комфортное начальное давление также может зависть от маски, так что поэкспериментируйте как вам удобней.

В общем, не бойтесь делать нижнюю границу диапазона давлений как можно ниже. Вы можете спросить: "Как же я опущу нижнюю планку до 4 если врач предписал мне лечебный диапазон (например) 9-15?". Дело в том, что когда вы заснёте, то прибор уловит этот момент обнаружив повшение сопротивления потоку воздуха, которое вызванно спадением глотки (а это может происходить только во сне). Тогда алгоритм поднимет текущее давление настолько, насколько будет нужно, и дальше будет поддерживать его на необходимом уровне. А вот использовать функцию RAMP (даже автоматическую - Auto RAMP) я не рекомендую: она может начать повышать давление ещё до того, как вы полностью заснули, что приведёт к пробуждению. У меня так и было в начале: я уже почти засыпал, но обращал внимание, что давление услилилось - и вскакивал свеженький, как огурчик. И это в тот самый начальный период привыкания, когда столько страхов от того, что не засну с маской!

МАКСИМУМ. Верхнюю планку можете поднять даже чуть больше, чем надо, но не переусердствуйте. Как правило, давление не будет подниматься до разрешённого потолка без надобности. Почему же тогда тупо не выставить максимально возможное значение (на большинстве аппаратов это 20), и пусть электронный мозг решает докуда поднимать? Увы, причины ограничивать давление есть. Основных проблем у высокого давления три.

  1. Во-первых, критический порог переносимости сипап-терапии средним пациентом находится где-то на уровне 16-17 см водного столба, так что поднимать выше 15 см не стОит в начале лечения даже при тяжёлой степени апноэ (30 и более случаев в час) - даже если для максимально эффективной терапии вам нужны все 20 см. Привыкнете спать в маске - тогда и будете задирать планку как Сергей Бубка. Ничего страшного от этого ограничения не произойдёт - терапевтический эффект будет всё-же огромен, просто вы выйдете на максимальную эффективность не сразу, а через несколько ночей (может, даже через неделю-две). Другими словами, при ооооочень сильной степени апноэ вехнее ограничение, выставленное чуть ниже, чем следовало бы, может слегка понизить эффективность лечения и немного замедлить скорость полного прихода в норму, но явно повысит приемлемость метода, что на первых порах намного важнее (ведь некоторые больные просто срывают маску и на этом их сипап-терапия заканчивается, а новая жизнь без сонливости, усталости и депрессии заканчивается не успев начаться). В любом случае следите, чтобы во время сна с аппаратом число случаев не превышало 5 в час. Если обнаружите, что превышает, тогда и повышайте планку, но очень постепенно, главное сейчас - дать себе привыкнуть к маске. При средней степени апноэ (от 15 до 29 случаев в час) вполне достаточно поставить верхний ограничитель на 12-13 (и тоже следить, чтобы не превышать 5 случаев в час, повышая максимум если надо). Задача номер один на данном этапе - комфортное привыкание к терапии и её продолжение, а приблизиться к идеалу можно будет и чуть позже.

    Пользуясь случаем, дам очень важный совет:

    Если вы проснулись от слишком высокого давления в маске, то выключите аппарат и тут же снова включите (т.е. просто нажмите на кнопку ВКЛ/ВЫКЛ два раза - вроде дабл-клика по кнопке мыши). Давление тут-же опустится на нижнее значение диапазона, и вы сможете комфортно спать дальше.

  2. Во-вторых, на высоких значениях маска будет более склонна "протекать", особенно когда лёжа на боку уткнёшься ею в подушку. Уж лучше на капелюшку уменьшить лечебный эффект сипап-терапии (он будет колоссальным в любом случае), чем шипеть как простреленная шина "Белаза", что может будить и вас, и партнёра. ОФФТОП: для уменьшения утечек воздуха (а заодно уменьшения дискомфорта от маски) используйте герметизирующий гель (CPAP mask leak sealer gel). А лучше всего купите офигеннейшую маску ResMed AirTouch F20 - благодаря специальной конструкции и прокладке из memory foam (пенному наполнителю с эффектом памяти) эта маска облегает лицо, повторяя его неровности, что обеспечивает прекрасную герметичность; герметизирующий гель такой маске противопоказан (жаль, что её ещё не существовало когда я начал сипап-терапию!).

  3. В-третьих, может произойти ошибка алгоритма (увы, аппараты не идеальны), давление поднимется намного больше, чем реально необходимо, и человек проснётся от сильного дискомфорта (см. "во-первых"). Такое повышение может случиться особенно если происходит центральное апноэ - это когда мозг даёт команду сделать тайм-аут в дыхании; в отличие от обструктивного, при центральном воздуховод свободен, но человек просто не делает дыхательных движений; повышать давление в таком случае не только не нужно, но даже может привести к отрицательным последствиям. Центральное апноэ может возникать как из-за совсем другой болезни, не связанной с апноэ обструктивным (при этом автоматические аппараты вообще противопоказаны), так и в результате сипап-терапии (даже если ранее не происходило):
    Повышенное давление воздуха, нагнетаемого в легкие, приводит также к существенному снижению содержания углекислого газа в крови. На первый взгляд, в этом нет ничего плохого. И потом, разве не к этому мы стремились, прибегая к помощи аппарата СРАР? Как всегда, все хорошо в меру. Углекислый газ, накапливающийся в крови, служит своеобразным триггером, запускающим через нервную систему механизм вдоха. Если уровень углекислого газа снижается ниже некоторого критического значения, механизм вдоха перестает запускаться и развивается так называемое центральное апноэ.

    Гуревич В. И. Апноэ и СРАР: советы пациента и опытного пользователя
    Современные аппараты достаточно хорошо различают центральное и обструктивное апноэ. Попробуйте, находясь в маске, не дышать несколько секунд - сразу почувствуете, что девайс долбит мелкими воздушными волнами с частотой 4 герца: бум-бум-бум-бум-бум-бум. Это он проверяет: если воздух под давлением свободно уходит в грудную клетку (больше давление - больше движение воздуха), то апноэ центральное, а если не уходит (больше давление, a воздух стоИт на месте) - обструктивное. Но ошибки могут быть: приняв центральное апноэ за обструктивное, аппарат увеличит давление. Увидев, что это не помогло (т.к. дыхание не возобновилось), он будет увеличивать давление ещё и ещё. Эта тактика верна для ликвидации закупорки воздуховода при обструктивном апноэ, но при центральном апноэ давление не только не нужно поднимать, но, возможно, требуется даже опустить чтобы повысить концентрацию углекислого газа в крови, которая и восстановит дыхание. В моменты таких ошибок верхнее ограничение и сослужит хорошую службу.
Как-то, экспериментируя с диапазоном давления, я опустил верхний ограничитель до 12. Но этот лимит оказался слишком низким: кривая давления на грефике упиралась в этот лимит и "стелилась" по нему прямой линией (т.е. если бы не ограничение, то давление поднялось бы выше в рамках выполнения своих прямых обязанностей). Увидев такое безобразие, я сразу приподнял верхнюю планку. Но если вы понизили эту планку из-за плохой переносимости высокого давления, то не спешите поднимать её обратно если случаи "прямой линии" редки и незначительны - ничего страшного не произойдёт (естственно, если к-во случаев обструкции не поднимается значительно - каждое утро проверяйте!). Боюсь прослыть нудной заевшей пластинкой, но повторю ещё раз: самое главное - не забросить сипап-терпию из-за непереносимости или некомфортности!

Умный, гад!

APAP хорош тем, что "принимает во внимание" различные факторы, которые могут влиять на дозу давления у одного и того же пациента в разные периоды времени. Ситуация ухудшается (т.е. случаи апноэ более серьёзны и происходят чаще) в следующих случаях:

  • В положении лёжа на спине (по сравнению с положением на боку).
  • Во время стадии глубокого сна (по сравнению с поверхностным).
  • Пациент выпил алкоголь или принял успокаивающий препарат (особенно во второй половине дня).
  • Пациент нездоров и страдает от насморка или аллергии.
  • Пациент очень устал.
APAP ко все этим изменениям подстраивается автоматически (случаев апноэ по какой-то причине больше - давление тут-же увеличивается, случаев меньше - нагнетающая турбина меньше изнашивается :mrgreen:). Неавтоматический-же CPAP установлен в одно и то же значение, определённое во время полисомнографии, и любые дополнительные факторы просто игнорируются. Я сегодня, может, пол-бутылки водки выпил _<_14_>_ , а бездушная машина не хочет меня понять и простить! :_mad_:

Кроме того, со временем (через несколько месяцев) общая ситуация с апноэ может улучшиться (даже скорей всего улучшится) если в результате сипап-терапии (и/или других предпринятых мер) полный пациент потеряет вес (напомню, что апноэ может быть припятствием на пути к похудению, а сипап-терапия это припятствие ликвидирует). В случае CPAP для того, чтобы не терпеть по-прежнему высокое, но теперь уже ненужное, давление, придётся хорошо "поиграться" с установленным значением чтобы не занизить его больше, чем надо (тщательно анализируя результаты с помощью программы вроде SleepyHead), или даже ещё раз попроситься на полисомнографию. Если-же у вас APAP, то вообще ничего делать не нужно. Просто со временем верхняя граница диапазона давлений станет слишком высокой, что ни к чему плохому не приведёт - просто давление будет на практике доходить, например, уже не до 14-15, а лишь до 11-12, хотя разрешено по-прежнему до 15.

Для того, чтобы следить что у вас происходит (и реагировать в случае надобности), обязательно сгрузите бесплатную программу SleepyHead. Программа считывает информацию с карточки памяти (SD card), вставляемой на ночь в аппарат. До сих пор существуют девайсы, не поддерживающие карточку - обходите их десятой дорогой!
ФейсбукИнстаграм • Худею не жалея живота своего на прерывистом голодании с 17 авг. 2017:
Изображение

Вам есть что сказать по этой теме? Зарегистрируйтесь, и сможете оставлять комментарии
  • Похожие темы
    Ответы
    Просмотры
    Последнее сообщение

Темы об обструктивном апноэ сна созданы не медицинским работником, а пациентом и пользователем СРАР на основе информации, найденной в интернете, и собственного опыта лечения сипап-терапией. Информация, приведённая на данном форуме, не может заменить визит к профессиональному медику, который поставит диагноз и назначит лечение. Всегда консультируйтесь с врачом или с квалифицированным специалистом, если Вы или Ваши близкие или знакомые столкнулись с проблемами здоровья. Цель озвученных на данном форуме советов - информировать и предоставить углубленные знания. Эти советы не могут быть использованы в качестве инструмента диагностики, лечения или способа приостановить какую-либо болезнь без консультации врача. Администрация форума и авторы постов не несут никакой ответственности или обязательств за приведённую информацию.