Депрессия широко распространена и мешает людям жить и работать. Она ухудшает самочувствие и качество жизни, нелеченая депрессия может привести к трагическому исходу.
Заболевший человек может не понимать, что с ним происходит и чем это вызвано. Он пытается объяснить свое состояние жизненными неурядицами, перепадами настроения и эмоциональными реакциями на поступки окружающих. Однако для возникновения депрессии как заболевания необходимо сочетание двух факторов: генетической предрасположенности и какой либо стрессовой ситуации, запускающей развитие болезни.
Способствуют развитию депрессии низкая физическая активность, высокие умственные нагрузки, посменная работа с нарушениями суточных биоритмов, избыточный вес и действующие на головной мозг снотворные и седативные препараты, наркотики и алкоголь.
Что должно настораживать - почти ежедневно сниженное настроение в течение большей части дня в сравнении с тем, которое обычно присуще данному человеку. Это потеря интересов и утрата способности радоваться, испытывать чувство удовлетворения и удовольствия от деятельности, обычно вызывающей положительные эмоции. Это также снижение энергии и выраженная утомляемость. При появлении таких признаков нужно незамедлительно обращаться к врачу.
Депрессия - не кратковременное плохое настроение или проявления "дурного характера", а настоящая болезнь, которую можно и нужно лечить. Что полезно помнить медицинским профессионалам. Среди врачей общей практики и в медицинской сфере вообще проблеме уделяется мало внимания. Между тем это состояние представляет собой одну из наиболее серьезных проблем современного здравоохранения большинства стран и общества в целом. Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) высказано предположение о том, что среди главных причин кратковременной или постоянной утраты трудоспособности депрессивные расстройства к 2020 году займут второе место после сердечно-сосудистой патологии.
В настоящее время во всем мире от этого недуга страдают около 210 млн. людей. По разным данным заболевание встречается у 5 – 12% мужчин и 12 – 20% женщин. Из числа пациентов, посещающих врачей общей практики, депрессия обнаружена у 25% - 68%. Она часто проявляется в виде хронического болевого синдрома или заболевания внутренних органов. Среди обратившихся за психологической или медицинской помощью эта цифра составляет 65%. От 45 до 60% всех суицидов осуществляются в состоянии депрессии, а среди лиц, страдающих этим заболеванием, приблизительно у 56% отмечены суицидальные попытки.
Приведенные цифры мало свидетельствуют об истинной распространенности болезни, поскольку до сих пор нет единого определения о том, что такое депрессивное состояние, нет единых критериев и классификации, в соответствии с которыми возможно было бы проведение достоверных эпидемиологических исследований. Это объясняется недостаточной изученностью причин, всех механизмов и происходящих при этом биохимических процессов в организме.
Таким образом, актуальность проблемы обусловлена такими причинами, как:
- Высокая распространенность депрессивных состояний среди населения.
- Социальная дезадаптация больных депрессией.
- Негативное влияние на соматическое состояние здоровья и качество жизни.
- Высокий уровень числа суицидальных случаев.
Недостаточное представление населения о депрессии способствует тому, что люди не понимают своего состояния, связывая его с различными проблемами в своей жизни, или не верят в возможности ее успешного лечения, что во многих случаях является причиной развития тяжелых форм болезни.
Определение и причины депрессии В общем смысле депрессия — это подавленность, расстройство психики с характерными проявлениями в виде сниженного настроения, негативного восприятия всего происходящего, чувства безысходности и т. д. Суть всех существующих определений сводится лишь к перечислению некоторых симптомов заболевания, не отражающих его в полной мере, что объясняется множественностью и большим разнообразием симптоматики, а также недостаточным пониманием причин и механизмов реализации патологического состояния.
Подтверждением этого является и отсутствие единой классификации. Например, различают депрессию, обусловленную наследственными факторами, депрессию беременных и женщин в послеродовом периоде, депрессию подросткового и пожилого возраста, сезонную и соматогенную, сопровождающую заболевания различных органов и систем. Различают также униполярную и биполярную виды депрессии в соответствии с преобладающей симптоматикой и т. д. Все причинные факторы объединяют в три группы: биологические, психологические и социальные.
Биологические причины заболевания В зависимости от тех или иных биологических причин различают следующие теории:
Генетическая, представленная в основном теорией “стресс-диатеза”. Она заключается в предположении о множественности генов, которые осуществляют контроль развития депрессивных состояний под влиянием определенных жизненных ситуаций стрессового характера. Именно последние являются толчком, пусковым фактором в реализации генной предрасположенности.
Биохимическая, которая к главным звеньям патогенеза депрессивного синдрома относит количественные или качественные нарушения в организме таких нейромедиаторов, как адреналин и норадреналин, серотонин, ацетилхолин, дофамин и гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). В более современных теориях в возникновении депрессивных симптомов основное значение придается изменению влияния нейроферментов аденозинтрифосфатазы, моноаминоксидазы и ацетилхолинэстеразы.
Эти предположения являются основой разработки и выпуска различных групп антидепрессантных лекарственных препаратов, которые повышают или, наоборот, понижают уровень этих ферментов в структурах нервной системы организма или в отдельных ее звеньях. Однако медленное накопление их эффекта, а также отсутствие эффекта у части больных говорит о том, что биохимический механизм развития болезни не является однотипным у всех, страдающих депрессией.
Нейроэндокринная, смысл которой сводится к анатомическим нарушениям или физиологической дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы, являющейся основой ответной реакции организма на любое стрессовое воздействие. Эта реакция проявляется в дополнительном выбросе в кровь гипоталамусом кортикотропного гормона (КТГ), который, в свою очередь, регулирует выделение в кровь надпочечниками адренокортикотропного гормона (АКТГ). Последний стимулирует синтез корой надпочечников глюкокортикоидных (основной — гидрокортизон), воздействующих на иммунную систему, и минералокортикоидных гормонов. Последние влияют на водно-электролитный обмен, в частности, натрия и калия, участвующих в формировании электрического потенциала клеточных и синаптических мембран и в передаче нервных импульсов. Кроме того, КТГ контролирует выделение серотонина и норадреналина. Таким образом, прослеживается тесная взаимосвязь стрессовых факторов с нейроферментами и нейромедиаторами, что приводит к реализации и поддержанию депрессивных состояний.
Сезонная, связывающая возникновение депрессии у многих людей с количественными изменениями солнечного излучения. Это предположение основано на влиянии солнечного света на метаболические процессы гормона шишковидной железы (мелатонин). Было установлено, что курсы ультрафиолетового облучения в осенне-зимний период в ряде случаев способствуют ликвидации аффективных расстройств.
Психологические факторы Многие научные исследования среди психологических причин депрессии выделяют в основном следующие:
своеобразный стиль мышления, проявляющийся в привычке человека к негативизму в отношении роли собственной личности, в привычке ощущения себя на низком социальном уровне, в отрицательном восприятии и фиксации своего внимания на негативных событиях, в склонности к их универсализации и привязыванию к своей личной настоящей и будущей жизни;
неумение владеть собственными эмоциями, специфичность стиля общения с родными, которое выражается в повышенном уровне требовательности, критике и конфликтности, унижении в семье;
влияние стрессовых ситуаций и событий, происходящих в личной жизни; они могут быть кратковременными, но часто повторяющимися, или единичными, но длительно воздействующими;
чрезмерно ограниченное число доверительных и дружественных контактов, которые могли бы служить положительной психоэмоциональной поддержкой.
Социальные факторы Их влияние наиболее выражено в мегаполисах и крупных городах. Для них характерен повышенный уровень стрессогенности, в связи со значительной степенью миграции населения, высокой конкурентностью общества, повышенными требованиями к адаптации, экономической неустойчивостью и неуверенностью в возможности реализации своей личности, оторванностью от естественных природных условий, высокими уровнями шума, загазованности среды и содержания в воздухе свинца. Огромное влияние оказывает и культивация в средствах массовой информации физического, финансового и личностного превосходства над окружающими.
Все это вынуждает многих людей замыкаться в себе, становиться недоверчивыми и подозрительными, концентрироваться на малейших неудачах, лишает психологической поддержки и чувства самоуважения, формирует ощущение одиночества. Немалое значение имеют и привитые с детства определенные жизненные установки восприятия мира, а также пожилой возраст, когда происходит определенная социальная изоляция.
В настоящее время в вопросах причины заболевания преобладают теоретические попытки совмещения биологических (индивидуальная генетическая предрасположенность и физиологические стресс-реакции) и психологических (психосоциальные переживания) факторов с современными предрасполагающими факторами. Именно их комплексное влияние, то есть суммированный эффект приводит к изменению уровня нейромедиаторов в крови и далее — к нарушению функции гипоталамо-гипофизарной системы, которое проявляется в развитии депрессивных состояний.
К депрессии могут приводить и различные заболевания:
- гипертоническая и ишемическая болезнь сердца, перенесенные травма мозга и нарушение мозгового кровообращения;
- дисфункция щитовидной, паращитовидной желез или надпочечников;
- патологические состояния, сопровождающиеся длительным болевым синдромом, например, грыжи позвонковых дисков;
- язвенная болезнь и хронические заболевания кишечника;
- сахарный диабет.
Развитию симптомов депрессии способствуют также низкая физическая активность, высокие умственные нагрузки, нарушения жизненного ритма и посменные условия труда, избыточный вес, особенно у девушек и женщин, длительное применение психоактивных веществ и препаратов (алкоголь, наркотики, снотворные и седативные препараты).
Депрессия — это не просто кратковременное плохое настроение или слабость характера, а настоящая болезнь, которую можно и необходимо лечить.
Клинические формы болезни Заболевание нередко воспринимается окружающими как признаки лени и эгоизма, “дурного” характера, неуравновешенности. Иногда сами больные начинают думать о себе подобным образом. Даже осознавая свою болезнь, они избегают посещения психиатра из-за опасения негативного влияния назначенного лечения. Некоторые люди опасаются постановки на психиатрический учет и возможных социальных ограничений — запрет на вождение автомобиля, запрет на выезд за границу, ограничение в оформлении определенных юридических документов, осуждение коллегами по работе и т. д. В зависимости от характера симптоматики различают следующие основные типы депрессии:
Невротическую, относительно легкую. Она является реакцией на какие-либо лишения или длительные психологические травмы и протекает на фоне ярко выраженного тревожного состояния. Невротический вид депрессии проявляется плохим настроением, обостренным чувством несправедливого отношения к себе, слабостью, повышенной утомляемостью, трудным засыпанием и ощущением тревоги после пробуждения, плаксивостью. Эта форма относительно легкая. Она может иногда протекать незаметно и выражаться лишь в апатии и вялости, утрате интереса к деятельности, ранее доставлявшей удовольствие. Невротическая депрессия почти всегда проходит самостоятельно, но еще быстрее — при помощи близких людей.
Психотическую, или психогенную — возникает в результате утраты человеком наиболее важных для него духовных или материальных ценностей. Этот вид депрессии развивается в течение короткого времени. Он сопровождается внутренним беспокойством и постоянным напряжением, фиксацией внимания на утрате, опасением за личную судьбу и будущее близких людей, выраженным чувством отчаяния, тоски, полной безнадежности. Такие пациенты высказывают пессимистические взгляды на свое настоящее и будущее, жалуются на снижение умственных способностей и мыслительную заторможенность, “никчемность” своего существования, считают самоубийство единственным выходом из создавшейся психологически мучительной ситуации. Психотическая депрессия протекает с рецидивами и длится достаточно долго. Без оказания медикаментозной и посторонней психологической помощи такое состояние может привести человека к уходу из жизни.
Эндогенную (наиболее тяжелую), которую чаще всего связывают с генетической предрасположенностью. Считается, что этому виду депрессивного состояния больше всего подвержены лица с тревожно-мнительным характером, повышенным чувством ответственности и долга. Она протекает в нескольких разновидностях — тоскливая, адинамическая, тревожная, заторможенная и др. Характерной является связь выраженности симптоматики со временем суток и расстройствами сна. Иногда нарушениям в эмоциональной сфере может предшествовать незначительная психотравмирующая ситуация, но, как правило, заболевание возникает без каких-либо видимых причин.
Основными симптомами являются необъяснимая тревога, апатия, снижение полового влечения, подавленность и тоска, доходящие до чувства безысходности и отчаяния, сопровождаемые общим недомоганием и неопределенными болями во всем теле. Все мысли концентрируются только вокруг одной темы. В некоторых случаях больные утрачивают свои профессиональные, а иногда и бытовые навыки. Жизнь становится настолько тягостной и невыносимой, что нередко заканчивается суицидом. Эта форма депрессии в большинстве случаев является проявлением заболевания психического характера — маниакально-депрессивного психоза. Она требует уже не просто психологической помощи, а медикаментозного лечения в условиях стационара.
Маскированные (скрытые), или соматизированные депрессии, сущность которых состоит в отражении психотического состояния в виде симптомов заболевания внутренних органов и систем. Другими словами, депрессивный синдром маскируется соматическими симптомами, а такое основное его проявление, как депрессивное настроение, почти незаметно и выявляется с трудом. В клинической картине доминируют симптомы вегетативных расстройств (неустойчивое артериальное давление, нарушения сердечного ритма), полиартрита (боли в области суставов), стенокардии (боли в области сердца), язвенной болезни (боли в области желудка, сопровождаемые тошнотой и рвотой), бронхиальной астмы, синдрома раздраженного кишечника и т. д. Характерно то, что диагностика этого вида депрессии достаточно сложна. Такие больные длительное время посещают разных врачей, негативно воспринимают уверения в отсутствии у них определенных заболеваний с соответствующей симптоматикой, регулярно обследуются и добросовестно проходят курсы лечения, если им назначаются. Однако результаты обследований и клиническая картина не подтверждают клинических признаков соматических заболеваний, а лечение остается безуспешным. В то же время их состояние значительно улучшается даже после приема легких седативных препаратов (валидол, корвалол, настойка пустырника). В части случаев пациенты, наоборот, проявляют недоверие к назначаемому лечению и высказываются о большом числе побочных эффектов и ухудшении состояния после принимаемых препаратов.
Рассматриваются три возможных варианта симптоматики маскированной депрессии:
- скрытая депрессия способствует декомпенсации бессимптомно протекающих соматических или неврологических заболеваний;
- скрытая депрессия сочетается с реальными симптомами болезней;
- скрытая депрессия своеобразно имитирует соматические заболевания.
В первых двух случаях достаточно эффективным является специфическое лечение в сочетании с психотропными средствами.
Диагностические критерии и лечение Различают основные и второстепенные критерии для постановки диагноза заболевания. К основным симптомам относят:
Почти ежедневное в течение большей части дня снижение настроения, по сравнению с тем, которое присуще данному пациенту. Это состояние не зависит от той или иной ситуации.
Потеря интересов и утрата способности радоваться, испытывать чувство удовлетворения и удовольствия от деятельности, которая обычно вызывала положительные эмоции.
Снижение энергии, активности и выраженная утомляемость.
Дополнительными симптомами являются:
- Расстройства сна, выражающиеся в бессоннице ночью и/или сонливости в дневное время.
- Снижение или, наоборот, повышение аппетита с соответствующими изменениями массы тела.
- Чувство виновности, неуверенности в себе и сниженная самооценка.
- Утрата способности сосредоточиться, снижение концентрации внимания.
- Постоянные колебания, нерешительность, а зачастую и невозможность принятия окончательного решения.
- Заторможенность или психомоторное возбуждение, а иногда и чередование этих состояний.
- Периодические мысли о смерти, желание умереть, попытка суицида.
Диагноз депрессии устанавливается при наличии не менее пяти из перечисленных симптомов, длящихся на протяжении 2 недель.
Современное лечение депрессивных состояний характеризуется комплексным подходом, предполагающим сочетание медикаментозной терапии с психотерапевтическим воздействием.
При выборе методов и продолжительности терапии специалисты учитывают индивидуальную возможность рецидивирования болезни. Если эпизод депрессии был один, вероятность рецидива составляет 50%, после второго эпизода — 70%, после третьего — 90%.
Важным условием для получения эффективного результата является установление доверительных отношений между врачом и пациентом, предоставление последним откровенной подробной информации о жизненных затруднениях и изменениях в состоянии своего здоровья, строгое соблюдение всех рекомендаций специалиста.
Медикаментозная терапия Эпизоды депрессии с легким течением чаще всего проходят самостоятельно через определенный период. Однако справиться с этим состоянием в более короткое время и предотвратить возможность рецидивов помогает прием антидепрессантов. При их назначении психотерапевт придерживается определенных этапов:
Индивидуальный подбор препаратов, их дозировки и схемы приема в соответствии с наличием основных симптомов и их выраженности, а также с учетом наличия сопутствующих соматических заболеваний.
Проведение курса лечения до момента исчезновения симптоматики и восстановления активности пациента до того уровня, который был характерен для него до начала заболевания.
Проведение поддерживающего курса лечения после нормализации общего состояния. Поддерживающая терапия осуществляется на протяжении 4 – 6 месяцев и более. Ее цель — профилактика рецидивов.
Позитивным результатам лечения нередко мешают нерегулярный прием или прекращение приема препаратов при отсутствии быстрого эффекта, неверное представление больных о вредном воздействии любых психотропных средств на внутренние органы и состояние психики, опасения по поводу возникновения медикаментозной зависимости и другие причины.
В связи с этим следует отметить, что в настоящее время существует огромный выбор антидепрессантов последних поколений. Их характеризуют такие свойства, как высокая эффективность, хорошая переносимость, невысокий процент побочных эффектов, низкая токсичность и высокая степень безопасности даже при передозировке.
Пациент должен быть осведомлен о том, что результат терапевтического действия появляется не моментально после приема препарата, а развивается постепенно и медленно (в течение 2-х недель – 1 месяца). Поэтому очень важно быть позитивно настроенным в ожидании результатов лечения и помнить о том, что вред, который наносит депрессия общему состоянию здоровья человека и его благополучию, по своей тяжести несопоставим с возможным и легко устранимым побочным влиянием антидепрессантов.
Психотерапия Существенным дополнением к лечению антидепрессантами, но не альтернативой, является психотерапия. Ее цели — активное участие больного в процессе лечения, развитие навыков эмоционального саморегулирования и борьбы со стрессовыми ситуациями. Научно обоснованными и высокоэффективными являются три типа психотерапии:
Психодинамическая психотерапия. Она базируется на наличии у каждого пациента внутренних бессознательных противоречий и конфликтов. Например, сочетание внутреннего гнева и обиды на окружающих с желанием сохранения их расположения, желанием быть добрым и покладистым. Еще один пример внутреннего конфликта — желание быть независимым и, в то же время, получать поддержку, помощь и заботу окружающих. Природа внутренних конфликтов индивидуальна, она может быть выявлена специалистом в результате анализа жизни пациента. Цель психодинамической терапии — осознание и понимание больным наличия и содержания конфликта, его природы, развитие способности выражать в присутствии окружающих свое мнение и свои чувства, но при этом сохранять с ними позитивные взаимоотношения, научить находить “золотую середину” между близостью и личной независимостью.
Поведенческая психотерапия. Цель этой методики — вовлечь пациента в целенаправленную активную деятельность, снять такие симптомы поведенческого характера, как пассивность, монотонность образа жизни, стремление к самоизоляции, отказ от планирования своих действий на будущее.
Познавательная (когнитивная) психотерапия, которая заключается в изменении больным способа оценки и мышления. Она представляет собой синтез двух предыдущих подходов к лечению депрессии. В этом методе работа с негативными убеждениями и глубинным представлением больного о происходящем сочетается с работой по борьбе с симптомами депрессии поведенческого характера и актуальными трудностями жизни. Изменение характера мышления направлено на переключение с негативного способа мышления на оптимистический и реалистичный взгляд на происходящие события, на самого себя и свое будущее. Пациент, проходящий этот вид лечения, между сеансами с врачом выполняет рекомендуемые задания и учится самостоятельно справляться со своими проблемами, постепенно совершенствует свои навыки в этом и становится сам для себя психотерапевтом.
Групповая психотерапия со специально подобранными пациентами с депрессивным синдромом и семейное консультирование. Эта методика является дополнительной. Поддержка окружающих близких людей, даже если человек не проявляет заинтересованности в ней, может значительно помочь в лечебном и реабилитационном процессах.
Современные курсы проведения психотерапии состоят из 10 - 30 сеансов, что зависит от выраженности симптоматики и тяжести болезни. Неудовлетворительная информированность об этих методах психотерапии, о ее строгой конфиденциальности, нежелание посвящать посторонних в свои психологические и семейные проблемы, недоверие в плане возможности положительных результатов, ошибочный взгляд на обращение к профессиональному психотерапевту как на признак признания собственной слабости оставляют людей наедине со своей болезнью и страданиями.
Таким образом,
депрессия — не признак слабости характера, а настоящее заболевание, требующее медицинской помощи.
Несмотря на то, что до сих пор не удается сформулировать окончательную концепцию заболевания, тем не менее, знания населения о его проявлениях и представление о многих механизмах позволяют своевременно обратиться к специалисту и получить эффективную медикаментозную и психотерапевтическую помощь, что дает возможность предотвратить рецидивы и переход заболевания в более тяжелые формы.